Emorroidi patologiche (malattia emorroidaria)

La malattia emorroidaria è caratterizzata, all’esame istologico post-emorroidectomia, dalla frammentazione delle fibre connettivali e muscolari di sostegno, da ampie deformazioni e lacune vascolari, a sostegno dell’ipotesi patogenetica secondo cui il prolasso delle strutture determini angolatura dei vasi venosi e conseguente squilibrio tra afflusso arterioso e deflusso venoso. Un’ipotesi in contrapposizione alla precedente sostiene essere l’iperafflusso arterioso, dimostrato con valutazione doppler transanale, alla base dell’aumento del tessuto emorroidario. I segni e sintomi più frequenti sono: il sanguinamento, il prolasso, il prurito,il tenesmo, il dolore. Le diverse proposte di classificazione della malattia emorroidaria originano dalla necessità di misurare meglio possibile i segni ed i sintomi presentati dal paziente, per poter confrontare correttamente i risultati delle diverse terapie. Pertanto si tenta di quantificare tutti i sintomi e segni principali (tumefazione anale / prolasso, sanguinamento, dolore) indicando anche l’influenza che questa patologia benigna ha sulla qualità di vita . Le emorroidi esterne sono definite come tessuto emorroidario che si trovi al di sotto della linea pettinata, più o meno prolassato. Le emorroidi interne sono localizzate al di sopra della linea pettinea, e si presentano, in rapporto al loro prolasso (P), con 4 gradi – ad esse è riferita la classica e tuttora di maggior uso corrente classificazione sec. Goligher (1975): 1° emorroidi solo interne (accentuate ectasie vascolari limitate al canale anale); 2° emorroidi riducibili spontaneamente subito dopo la defecazione; 3° riducibili lentamente o con varie manovre, in genere manuali; 4° emorroidi irriducibili. Generalmente viene indicato solo il grado maggiore, riferito all’anamnesi ed all’ esame obiettivo colo-proctologico. E’ oggi ritenuto necessario invece indicare anche altri elementi, in primis la sede del/dei gavoccioli ammalati, e la percentuale di coinvolgimento circonferenziale dei vari gradi con le rispettive localizzazioni e connotazioni: _ _ anteriore (a), anteriore destra (ad), destra (d), posteriore destra (pd), posteriore (p), posteriore sinistra (ps), sinistra (s) e anteriore sinistra (as). Questo criterio è preferibile a quello del quadrante orario, a meno che quest’ultimo non sia sempre accompagnato dalla precisazione circa la posizione assunta, o non ci si riferisca sempre per convenzione ‘alle ore’ riferite alla posizione di Sims, scelta in quanto di gran lunga preferibile (vedi Anoscopia). L’omettere questa precisazione può rendere il referto della visita suscettibile di equivoci, e dimostra la necessità di accettare esplicite regole condivise per comprendersi fra specialisti. Le emorroidi marginali vanno definite a parte. Vi sono casi in cui il tessuto emorroidario è particolarmente sviluppato a livello della linea pettinea, il paziente potendo riferire o meno prolasso. L’aspetto non è quello tipico delle emorroidi esterne, per cui sembra opportuno distinguerle sia dalle emorroidi interne che da quelle esterne. Va indicata la percentuale di coinvolgimento circonferenziale e la localizzazione. E’ il quadro più tipico della prima infanzia. Nel sistema IPGH classificativo si definiscono: Le marische (m), che sono pliche cutanee localizzate al margine anale, spesso confuse dal paziente con il prolasso. Sono generalmente asintomatiche, gli interventi di emorroidectomia tendono tuttavia ad eliminarle, per cui è bene precisarne la percentuale di coinvolgimento circonferenziale e la localizzazione. Al tono basale (T) all’esplorazione digitale dello sfintere interno, a cui vengono attribuiti i seguenti valori: -2: tono assente (ano beante), -1: ipotono, 0: normale, 1: lieve ipertono, 2: forte ipertono. L’ acuzie (A) dovuta alla malattia emorroidaria, definita escludendo sia le ragadi anali che le sepsi, comprende i quadri della cosiddetta crisi emorroidaria ed il sanguinamento. Per il sanguinamento (s) è stato proposto un punteggio 0..27 laddove 0,1,3,9 si riferiscono alla frequenza (mai, occasionale, frequente, continuo), 0,2,6,18 all’intensità (assente, lieve, moderato, intenso) da valutare con una scala visiva analogica: la somma darà un valore specifico potendo evidenziare tutte le possibili associazioni. Dell’ edema (e) e della trombosi (t), che può essere singola, con l’aspetto di ematoma anale, o multipla, associata o meno ad edema e con manifestazioni flogistiche va precisata la percentuale di coinvolgimento circonferenziale e la localizzazione. Per il dolore (d) è stato proposto un punteggio 0..27 ove 0,1,3,9 si riferiscono alla frequenza e 0,2,6,18
all’intensità, la somma dei due valori essendo unica per le possibili associazioni. L’intensità del dolore va riferita al massimo provato nel periodo preso in cosiderazione e si indica con la scala analogica VAS (0..10) ove 1..3 è definito lieve, 4..7 moderato e 8..10 intenso. Vedi dolore. Handicap (H). E’ di fondamentale importanza nella valutazione dell’impatto di tutte le patologie funzionali, e dei disturbi funzionali conseguenti alle patologie organiche, nonché del dolore. Pertanto la sua misura è di interesse anche nella malattia emorroidaria. La compromissione della qualità della vita causata dalla malattia emorroidaria può essere nulla (0), oppure incidere di rado o lievemente (1) o moderatamente (2) o infine in modo continuo e insopportabile (3) sulle abitudini di vita e\o sull’umore. Per la valutazione può essere utilizzato il Questionario sullo stato di salute SF 36. Nel sistema classificativo PATE vengono presi in considerazione il Prolasso, l’Acuzie, il Tono anale, e la presenza di Emorroidi esterne.

  1. Dodi G, Lucio P, Masin A et Al. Anamnesi ed esame obiettivo nelle malattie del pavimento pelvico. Punteggi ed automatismi per lo studio informatico delle casistiche It J Coloproctology 2001; 20:80-100;
  2. Dodi G Perineologia: un neologismo? Riv it coloproct 1990; 9:113;
  3. Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, et Al. Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids Cochrane database systematic rev. 2005; 20(3): CD005034;
  4. Infantino A, Bellomo R, Dal Monte PP, Salafia C, Tagariello C, Tonizzo CA, Spazzafumo L, Romano G, Altomare DF. Transanal Haemorrhoidal Artery Echodoppler Ligation and anopexy (THD) is effective for II and III degree haemorrhoids: a prospective multicentric study. Colorectal Dis. 2009 Apr 15.
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